小叶内间质增厚影像表现与临床意义

 




小叶内间质增厚(IIT)，即肺小叶内的间质纤维网增厚，既可为孤立性，也可与小叶间隔增厚（IST）或蜂窝征并发。
小叶内间质增厚导致肺小叶内的网格样阴影，表现为线状影（称为小叶内线）彼此相间数毫米形成网状。可见于渗出性疾病（如肺水肿）（图2-17)或引起间质增厚的炎症性疾病（如NSIP）或肺纤维化（图2-10、图2-11、图2-14、图2-18和图2-19A)。
图2-10 过敏性肺炎、蜂窝征伴马赛克灌注
右下肺可见少许蜂窝征（红箭） ， 有明显的马赛克灌注（黄箭）， 同时具有这2种征象者强烈提示过敏性肺炎。
图2-14 与蜂窝征相似的胸膜下网状影
非特异性间质性肺炎， 胸膜下可见网状影（小叶内线），并勾勒出数个圆形结构（箭）， 但不具有空气密度（即非黑色）， 可与蜂窝征鉴别。
HRCT特征
小叶内线可粗或细、可纤细或粗糙，可伴或不伴有肺组织的扭曲或变形。伴有蜂窝征的IIT可能反映纤维化形成。这时，蜂窝征对鉴别诊断更为重要。若牵拉性支气管扩张与IIT并存时，也提示存在纤维化（图2-11 、图2-18和图2-19A)。另外，如果llT伴有磨玻璃影（图2-17)而无牵拉性支气管扩张， 则最可能的诊断应为渗出性或炎症性疾病。
图2-11 非特异性间质性肺炎，重度纤维化
肺基底部可见广泛的网状影、小叶内线和牵拉性支气管扩张， 仅见个别地方有蜂窝征。虽然这些表现可能反映了特发性肺纤维化的特点， 但由于蜂窝征少和胸膜下未累及。因此，本例更倾向于非特异性间质性肺炎的诊断。
图2-17 小叶内间质增厚
肺水肿患者的HRCT可见纤细的线条影形成网格样（箭），代表位于磨玻璃影内的小叶内间质增厚（即小叶内线）。
01
小叶内间质增厚伴有牵拉性支气管扩张
牵拉性支气管扩张对诊断纤维化具有特异性。该表现并非支气管本身的病变，而是继发于邻近的肺纤维化牵拉支气管壁而引起的管腔扩张。在牵拉性支气管扩张中，支气管表现为不规则和扭曲变形，呈木塞螺旋状外观（图2-11、图2-18和图2-19A)。鉴于无黏液嵌塞和管壁增厚，而伴有小叶内间质增厚， 因此牵拉性支气管扩张可与炎症性支气管扩张相鉴别（图2-19)。如发现牵拉性支气管扩张，应仔细观察有无蜂窝征。若与蜂窝征并存， 则有助于鉴别诊断。
图2-18 小叶间质增厚（小叶内线）的典型表现
硬皮病患者，HRCT显示以肺外周分布为主的纤细网状影（小叶内线）和牵拉性支气管扩张（箭），未累及胸膜下肺组织，无蜂窝征。这是非特异性间质性肺炎的最典型表现。

牵拉性支气管扩张可见于任何纤维化肺部疾病中，与蜂窝征相比，其鉴别诊断的特异性较小。当显著的牵拉性支气管扩张不伴蜂窝征时，诊断UIP的可能较小，而应考虑其他疾病，如结节病、过敏性肺炎和NSIP (图2-11、图2-18和图2-19A)。若合并蜂窝征，则UIP的可能性较大。如果患者有结缔组织病史，同时不规则网状影和牵拉性支气管扩张为主要异常时，一般诊断为结缔组织相关性肺间质疾病，否则，常常需要进行肺活检才能获得诊断。
图2-19 牵拉性与炎症性支气管扩张
A.由于肺纤维化， HRCT可见纤细的网状影， 代表小叶内间质增厚（即小叶内线）。也可见牵拉性支气管扩张呈不规则或螺旋样（红箭）， 伴有相关的肺部病变。B.炎症性支气管扩张（即呼吸道疾病）可见广泛的呼吸道壁增厚、管腔扩张（黄箭）和黏液嵌塞， 无纤维化现象。

02
小叶内间质增厚伴有磨玻璃影
对于表现为小叶内间质增厚伴有磨玻璃影这类疾病来说，鉴别诊断的最佳思路是分析磨玻璃影与相关的临床症状。急性症状合并磨玻璃影和小叶内间质增厚，提示为肺水肿（图2-17)、感染、弥漫性肺泡损伤或出血。若为慢性症状，则高度提示过敏性肺炎或NSIP。除非患者有结缔组织病史， 否则慢性症状的患者常常需要进行肺活检以确定诊断。

少数情况下，UIP以小叶内间质增厚和磨玻璃影为主要表现，不伴有蜂窝征或牵拉性支气管扩张。这种情况下的纤维化难以在HRCT上显示。

03
小叶内间质增厚为孤立的异常表现
当小叶内间质增厚为主要异常，且不伴明显的蜂窝征、牵拉性支气管扩张或磨玻璃影时， 该表现无特异性， 可能是UIP和IPF（图2-20)、NSIP、过敏性肺炎、结节病， 或为其他纤维化性、渗出性或炎症性疾病。这时，需行肺活检以明确诊断。
图2-20 以小叶内线为主要异常表现
HRCT显示胸膜下轻度网状影， 不伴有其他纤维化征象。该异常表现对诊断并无特异性， 但其胸膜下分布的特点提示为一种间质性肺炎。肺活检证实为特发性肺纤维化引起的普通型间质性肺炎。
文章摘自高分辨肺部CT诊断精要，版权归原作者所有。