一文搞懂女性盆腔病变MR诊断与定位思路

 
由于难以评估其来源和影像学特征的重叠，盆腔肿块的影像学诊断往往具有挑战性。
其中包括胃肠道和淋巴结的肿瘤，大部分起源于胃肠道和生殖器官。
而这类病变通常是从临床评估开始，然后进行影像学检查，或者病变可能是其他临床症状就诊后影像学偶然发现的。

准确的诊断对于治疗、预后至关重要，影像学对于临床诊断或缩小鉴别诊断范围是很有用的。
有些肿块可能需要活检和/或手术切除来确认诊断。
在这种情况下，影像学对于术前评估肿块的大小和位置、与邻近结构的关系等至关重要。

盆腔超声检查通常是有盆腔症状女性的首选影像学检查方法。
虽然超声检查通常有助于发现盆腔肿块，但它在评估位于骨盆深处或靠近充气器官的肿块方面有很大的局限性。
CT在骨盆的价值也有限，因为它的软组织对比有限。
MRI通常是最佳的成像方式，因为它提供了多平面的能力和良好的软组织对比度。


矢状位T2示腹膜前反折（黄线），腹水的存在使腹膜前反折的识别变得容易。
extra-P：腹膜外腔，intra-P：腹膜内腔。
粉色：膀胱前间隙/骶前间隙
腹膜外盆腔肿块。R=直肠，U=子宫。
（a）轴位T2加权像显示直肠后多囊病变，直肠向前移位（白色箭头），压迫右侧髂骨肌（粉红色箭头），考虑为腹膜外肿块（尾肠囊肿）。
（b）轴位增强mr显示直肠后间隙脊索瘤，导致子宫向前、中心移位（白色箭头），左髂内血管向前移位（粉色箭头）。
（c，d）腹膜外间隙盆腔肿块的影像学特征。
（c）图示腹膜外肿块（白色箭头）引起直肠向前、中央移位，肿块对骨盆肌肉有压迫（粉色箭头）。
（d）图示子宫向中央移位（白色箭头），右髂血管向前移位（粉色箭头）。
由腹腔内器官或腹腔内产生的肿块。R=直肠，U=子宫。
（a）轴位t2加权图像显示左卵巢肿块引起子宫后外侧移位（粉红色箭头）和髂外血管侧偏（白色箭头）。
（b）轴位T2加权像显示直肠子宫间隙处的卵巢纤维鞘膜瘤，导致子宫向前移位（粉红色箭头）、直肠向后移位（白色箭头）。
（c，d）腹腔脏器引起的盆腔肿块的影像学特征。
（c）图示腹腔内肿块引起的子宫后移（粉红色箭头）和髂外血管的侧偏（白色箭头）。
（d）图示一个直肠-子宫间隙处的病变，导致子宫向前移位（粉红色箭头）和直肠向后移位（白色箭头）

病变逐步分析：
确定病变起源部位（是来自腹腔内器官还是腹膜外器官/间隙）
肿瘤或肿瘤样病变由哪个腹腔器官产生
腹膜外间隙与肿瘤、肿瘤样病变的关系

诊断步骤：
首先，重要的是确定肿块的位置是腹腔内还是腹膜外。
如果肿块来自腹腔内器官或腹腔，评估卵巢（女性）、肠道和肿瘤形态有助于缩小鉴别诊断范围。
如果肿块位于腹膜外，确定肿块所在的骨盆空间是重要的。
（a）15岁女孩的冠状T2加权像显示多个卵泡（箭头）。
（b）35岁妇女的冠状面t2加权图像显示一些卵泡（箭头）。
（c）62岁妇女的t2轴位图像显示：绝经后卵巢信号均匀下降（箭头所示）


女性盆腔的主要韧带：
阔韧带是一层腹膜，覆盖子宫、输卵管和卵巢表面。
卵巢韧带是一条纤维带，位于阔韧带内，连接每个卵巢和子宫。
悬韧带是一个包含卵巢血管和神经的腹膜皱襞，从卵巢向外延伸到腹壁外侧。
冠状位t2加权脂肪抑制图像显示：右下腹有一高信号管状囊性病变（箭头），与阑尾粘液囊肿一致。
C=盲肠
阑尾粘液囊肿有四种组织学类型：
保留囊肿、黏膜增生、囊腺瘤和囊腺癌。
术前诊断对于避免术中腹膜假性黏液瘤破裂和随后的潜在发展（黏液性囊腺癌腹膜种植，肿瘤细胞产生大量黏液）非常重要。
MR表现为T2WI高信号（囊状）管状结构，与盲肠基底部相连（上图示）。
扩张的阑尾壁不规则增厚或强化结节应引起对囊腺癌的怀疑。
间质瘤
（左图）矢状面t2加权像显示一个中等信号的肿块（白色箭头）。肿块位于前腹膜反折的上方（黑色箭头）。
（中图）T2轴位加权图像显示肿块起源于回肠（箭头）。
（右图）横断位对比增强脂肪抑制的T1加权图像显示：肿块（白色箭头）弱强化，肿块与回肠不相通（黑色箭头）。
病理结果：回肠远端间质瘤
卵巢旁囊肿（输卵管旁）是发生在阔韧带的良性囊肿，占所有附件肿块的10%-20%。在磁共振成像中，卵巢旁囊肿通常是一个单纯的单房囊肿，具有T1WI低信号，T2WI高信号，以及与卵巢相邻但与卵巢分离的薄的外壁（<3 mm）。
盆腔腹膜外间隙分为：
前区：膀胱前间隙和膀胱周围间隙
后区：直肠周间隙和直肠后间隙
这些间隙通常通过胃肠道或泌尿生殖系统肿瘤的直接延伸而受累。
间质来源的肿瘤也可以发生，包括平滑肌瘤、肉瘤或孤立纤维瘤。
膀胱前间隙肿块会导致膀胱后移，矢状位有助于显示肿块（如图）。
最常见的累及膀胱前间隙的肿块包括：脐尿管腺癌和其他泌尿生殖系统肿瘤的直接累及。
脐尿管腺癌起源于脐尿管残余物（位于膀胱周间隙），随后侵入膀胱前间隙。

脐尿管病变也可累及膀胱周间隙。脐尿管是一种管状结构，从膀胱前穹窿向上延伸至脐部。
它是泄殖腔和尿囊两种胚胎结构的残留。脐尿管通常内卷，保持为纤维带，没有已知的功能。
然而，胚胎脐尿管残余物的持续存在会导致脐尿管癌。脐尿管癌是腺癌的一个亚型（占所有腺癌的三分之一），与脐尿管残余有关。诊断时的平均年龄为50岁；
与其他膀胱癌（男性更常见）不同，没有性别偏好。
病人表现为大肿瘤，因为这种疾病在临床上是沉默的，直到晚期。肿瘤的位置最好在矢状面上显示。
在核磁共振成像上，脐尿管癌是一个巨大的增强的膀胱上脐带下肿块，其T2WI高信号区域对应粘蛋白成分。
T1加权像上的高信号表明有含脂肪或出血性病变。脂肪抑制后信号减低表明含有脂肪成分，而持续的高信号表明有出血。含脂肪肿块诊断的可能性包括皮样囊肿、骨髓脂肪瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤和骶尾部畸胎瘤。

髓脂瘤：最常见于肾上腺。然而，骶前骨髓脂肪瘤占肾上腺外病变的50%。在磁共振成像中，T1WI高信号和脂肪饱和图像上的信号减低是特征表现。骨髓脂肪瘤和脂肪肉瘤的鉴别可能很困难，因为两者都表现为脂肪和软组织成分。
脂肪肉瘤与髓脂瘤相比，边缘不明显，浸润性和侵袭性更强。高分化脂肪肉瘤是一种定义明确的以含脂肪为主的病变，软组织极少。另一方面，低分化脂肪肉瘤以软组织肿块为主，脂肪最少。

骶尾部畸胎瘤：是一种生殖细胞肿瘤，最常见于婴儿和儿童。在儿童中，最初大多是在体格检查中发现的一个从骶尾部突出的大肿块。新生儿的形态通常是良性的，但在成年人群中发现的，如果不加以治疗，可能会发生恶性转化。他们的影像表现从囊性变为实性，内部脂肪和钙化。可能侵犯骶骨和尾骨。

出血性病变：子宫内膜异位症是直肠后间隙出血性病变最常见的病因。子宫内膜异位症的典型MR特征与其他部位相似，包括T1高信号和T2低信号，由于纤维化/疤痕而有针状和回缩，并有散在的出血病灶（在脂肪饱和的图像上T1、T2高信号持续存在）。